Viên sỏi gần 3 cm gây viêm túi mật nặng trong khi người bệnh 83 tuổi mắc đồng thời đái tháo đường, tăng huyết áp, hạ kali máu và tràn dịch màng phổi. Trước nhiều yếu tố nguy cơ, các bác sĩ BVĐK Hồng Ngọc thiết lập 4 “lớp bảo vệ” xuyên suốt trước, trong và sau phẫu thuật, giúp người bệnh từng bước vượt qua giai đoạn nguy hiểm và hồi phục.
Viên sỏi gần 3 cm và bài toán phẫu thuật ở bệnh nhân 83 tuổi nhiều bệnh nền
Bà N.T.X.M, 83 tuổi, nhập viện cấp cứu tại BVĐK Hồng Ngọc trong tình trạng đau vùng thượng vị và quanh rốn kéo dài 3 ngày, kèm nôn, đại tiện phân lỏng 3–4 lần/ngày và sốt về chiều, có thời điểm lên tới 39°C. Trước đó, gia đình đã tự điều trị tại nhà nhưng tình trạng đau bụng vẫn kéo dài nên đưa người bệnh đến bệnh viện thăm khám.
Tại BVĐK Hồng Ngọc, người bệnh được hồi sức, đồng thời thực hiện xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh để xác định nguyên nhân. Siêu âm ghi nhận nhiều sỏi, bùn mật, thành túi mật dày và có dịch xung quanh. CT ổ bụng cho thấy túi mật căng, thành phù nề, tổ chức xung quanh thâm nhiễm rộng; đặc biệt tại phễu túi mật có viên sỏi lớn kích thước 29 x 22 mm.
Các xét nghiệm đồng thời ghi nhận phản ứng viêm và nhiễm khuẩn tăng cao, trong đó CRP và Procalcitonin - dấu ấn hỗ trợ đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn - đều tăng cao, cho thấy tình trạng viêm, nhiễm trùng đang tiến triển. Người bệnh được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi, cần kiểm soát ổ viêm và xử lý nguyên nhân để hạn chế bệnh tiếp tục diễn biến nặng.
Tuy nhiên, thách thức của ca bệnh không chỉ nằm ở túi mật đang viêm cấp. Ở tuổi 83, bà M. đồng thời mắc đái tháo đường, tăng huyết áp. Kali máu tại thời điểm cấp cứu giảm còn 2,84 mmol/L, trong khi CT ngực ghi nhận tràn dịch màng phổi hai bên cùng tổn thương phổi kẽ.
Hàng loạt vấn đề về chuyển hóa, tim mạch, hô hấp và điện giải làm tăng nguy cơ gây mê - phẫu thuật. Ê-kíp vì vậy đứng trước bài toán khó: ổ viêm túi mật cần được xử lý nhưng người bệnh chưa ở trạng thái thuận lợi để bước ngay vào cuộc mổ.
“Với bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh lý đi kèm, chúng tôi không chỉ đánh giá tổn thương túi mật mà phải xem xét toàn trạng, khả năng chịu đựng gây mê - phẫu thuật và từng yếu tố nguy cơ. Kế hoạch điều trị vì vậy được thực hiện theo từng bước, kiểm soát những nguy cơ có thể điều chỉnh trước khi tiến tới phẫu thuật”, Theo TTƯT.TS.BS Đỗ Tuấn Anh, bác sĩ trực tiếp khám và điều trị cho bà M phân tích.
Từ đánh giá này, các chuyên khoa phối hợp xây dựng 4 “lớp bảo vệ” xuyên suốt quá trình điều trị, với mục tiêu vừa xử lý bệnh lý ngoại khoa, vừa kiểm soát tối đa nguy cơ cho người bệnh.
Hai lớp bảo vệ trước mổ giúp kiểm soát nguy cơ cho ca bệnh phức tạp
Lớp bảo vệ đầu tiên là kiểm soát ổ viêm cấp trước khi phẫu thuật. Thay vì đưa người bệnh lên bàn mổ ngay, ê-kíp kết hợp cùng bác sĩ Điện quang can thiệp thực hiện dẫn lưu túi mật qua da dưới hướng dẫn của hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền DSA. Dịch mật ứ đọng được dẫn ra ngoài giúp giải áp túi mật, hỗ trợ kiểm soát ổ viêm và tạo “khoảng đệm” để người bệnh tiếp tục được điều trị, chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật.
Lớp bảo vệ thứ hai là quá trình đánh giá và tối ưu toàn trạng với sự phối hợp đa chuyên khoa. Nội tiết, Tim mạch, Hô hấp, Gây mê hồi sức... cùng tham gia đánh giá và xử lý từng yếu tố nguy cơ. Người bệnh được điều chỉnh phác đồ kiểm soát đường huyết, xử trí tình trạng hạ kali máu 2,84 mmol/L, đồng thời kiểm soát huyết áp và đánh giá khả năng chịu đựng cuộc mổ.
Trong đó, nguy cơ hô hấp trở thành yếu tố đặc biệt cần lưu ý khi CT ngực ghi nhận tràn dịch màng phổi hai bên, xẹp phổi thụ động và tổn thương mô kẽ vùng đáy phổi. Dù cuộc phẫu thuật đã được lên kế hoạch, ê-kíp chủ động lùi thời điểm can thiệp khi nguy cơ hô hấp chưa được kiểm soát đầy đủ. Người bệnh được chọc hút dịch màng phổi, tiếp tục điều trị và đánh giá lại trước khi quyết định phẫu thuật.
Chỉ khi tình trạng hô hấp cải thiện, người bệnh không còn khó thở, SpO₂ đạt 98% khi thở khí phòng, huyết áp và nhịp tim ổn định, các chuyên khoa mới thống nhất đủ điều kiện tiến hành phẫu thuật.
“Với những bệnh nhân nguy cơ cao, không phải phẫu thuật càng sớm càng tốt mà quan trọng là lựa chọn đúng thời điểm. An toàn của cuộc mổ được xây dựng ngay từ quá trình đánh giá, kiểm soát các nguy cơ và chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật”, TTƯT.TS.BS Đỗ Tuấn Anh cho biết.
Kiểm soát an toàn trên bàn mổ và phục hồi chủ động sau phẫu thuật
Lớp bảo vệ thứ ba chính là quá trình kiểm soát an toàn trong phẫu thuật. Khi nội soi ổ bụng, ê-kíp ghi nhận tình trạng tổn thương thực tế nặng: túi mật được mạc nối lớn bao bọc, thành dày, viêm nhiều, có giả mạc và một phần đã hoại tử. Tình trạng viêm khiến cấu trúc giải phẫu vùng túi mật biến đổi, làm tăng độ khó của quá trình phẫu tích.
Trong bối cảnh này, yêu cầu đặt ra không chỉ là cắt bỏ túi mật mà còn phải kiểm soát nguy cơ tổn thương đường mật, chảy máu và các biến chứng trong quá trình phẫu tích. Ê-kíp thận trọng tiếp cận vùng cổ túi mật, nhận diện và kiểm soát các cấu trúc giải phẫu trước khi cắt túi mật, đồng thời kiểm tra cầm máu và đặt dẫn lưu dưới gan sau phẫu thuật.
Ca mổ được thực hiện bằng phương pháp nội soi qua 3 đường rạch nhỏ trên thành bụng, giúp hạn chế mức độ xâm lấn - yếu tố có ý nghĩa với người bệnh 83 tuổi mang nhiều bệnh nền.
Đồng hành với ekip phẫu thuật, ekip Gây mê hồi sức liên tục theo dõi các chỉ số sinh tồn và triển khai chiến lược giảm đau đa mô thức ngay từ trong phòng mổ. Người bệnh được phối hợp gây tê TAP (phong bế các dây thần kinh cảm giác vùng thành bụng), gây tê bao cơ thẳng bụng và thuốc giảm đau tĩnh mạch nhằm kiểm soát đau sau phẫu thuật, đồng thời hạn chế nhu cầu sử dụng opioid.
Lớp bảo vệ thứ tư được duy trì ngay sau khi cuộc mổ kết thúc, tập trung vào kiểm soát đau, theo dõi chức năng hô hấp và phục hồi toàn trạng chủ động.
Sau tỉnh mê, đánh giá mức độ đau VAS của bà M bằng 0, bệnh nhân không đau, không nôn; những ngày tiếp theo mức độ đau duy trì dưới VAS 3 - mức đau nhẹ, không ảnh hưởng đến sinh hoạt.
Với bệnh nhân đã có nguy cơ hô hấp từ trước mổ, kiểm soát đau không chỉ giúp tăng sự thoải mái mà còn tạo điều kiện để người bệnh thở sâu, ho hiệu quả và vận động sớm, góp phần hạn chế biến chứng hô hấp sau phẫu thuật.
Việc theo dõi chức năng hô hấp tiếp tục được duy trì chặt chẽ sau mổ với sự phối hợp của Gây mê hồi sức, Hô hấp và Phục hồi chức năng. Người bệnh được hỗ trợ oxy khi cần, hướng dẫn tập thở và vận động phù hợp với thể trạng. Khi dịch màng phổi phải tăng trở lại, ê-kíp phát hiện và chọc hút thêm 170 ml dịch. Tình trạng giảm albumin cũng được theo dõi, kết hợp điều chỉnh dinh dưỡng nhằm hỗ trợ quá trình phục hồi.
Sau 5 ngày hậu phẫu, bệnh nhân hết sốt, không ho, không khó thở, huyết động ổn định, bụng mềm, vết mổ khô, ăn uống và đại tiểu tiện bình thường.
“Với những ca bệnh nguy cơ cao, an toàn không chỉ nằm ở kỹ thuật thực hiện trong phòng mổ mà bắt đầu từ việc nhận diện đúng nguy cơ, biết khi nào cần trì hoãn can thiệp để tối ưu người bệnh và tiếp tục kiểm soát chặt chẽ trong suốt quá trình phẫu thuật, hậu phẫu”, TTƯT.TS.BS Đỗ Tuấn Anh nhận định.
Trường hợp bà M. cho thấy, với người cao tuổi mắc nhiều bệnh nền, an toàn phẫu thuật là kết quả của một chuỗi kiểm soát liên tục trước, trong và sau mổ. Từ kiểm soát ổ viêm, tối ưu toàn trạng, lựa chọn thời điểm can thiệp đến kiểm soát nguy cơ trong mổ và phục hồi hậu phẫu, 4 “lớp bảo vệ” đã giúp ê-kíp vừa xử lý hiệu quả túi mật viêm nặng, vừa đảm bảo an toàn cho người bệnh trong suốt quá trình điều trị.
